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最近發(fā)生一起故意傷害事件，事件發(fā)生之后引起了一些保險方面的探討。
近期，宋先生因交通事故受傷入院治愈。去年7月份，宋先生購買了一份一年期的意外傷害保險，其中意外醫(yī)療保額為5000元。宋先生的醫(yī)療費用為4500元，經(jīng)保險公司核保之后，宋先生的意外傷害屬于保險責(zé)任，按條款給付保險金3360元。
既然意外醫(yī)療保額為5000元，為何宋先生發(fā)生的醫(yī)療費用4500元不能全部給付呢?
意外險有免賠比例，我們在投保保險的時候有一個非常重要的事情需要注意的就是免賠條款，在意外險的合同里，經(jīng)?？吹竭@樣的條款“扣除50元（有的是100元）后，對其余額按百分比給付醫(yī)療保險金”。
保險條款對于保險來說都是非常重要的，所以我們一定要考慮一些相關(guān)的情況。
保險規(guī)劃師告訴記者，許多意外險的保險條款都有“免賠額”的說明，免賠額是國際通行的保險條款，是醫(yī)療分攤的一種途徑，又稱為自付額，是指保險合同中規(guī)定的損失在一定限度內(nèi)保險人不負賠償責(zé)任的額度。
只有當(dāng)被保險人支付的醫(yī)療費用超過這一固定額度，保險人才承擔(dān)開始支付該保險下發(fā)生的醫(yī)療費用。
扣除的免賠額金額不高，一般是50元、100元，也就是說被保險人出險產(chǎn)生的費用超過50元或100元，保險公司才予以理賠，低于這一金額的小額的費用則由被保險人自行承擔(dān)，這可以減少小額賠付，減少被保險人的理賠成本。
比例分擔(dān)是醫(yī)療費用分攤的另一種形式，即對超過免賠額以上的醫(yī)療費用，采用保險人與被保險人共同分攤的比例給付方法。
通常保險條款約定讓被保險人承擔(dān)部分醫(yī)療費用，用于鼓勵被保險人將醫(yī)療費用控制至最合理。從而有益于保險人將醫(yī)療給付保險成本控制在較低的水平。
如果保險公司100%賠付，被保險人不自付一部分，可能會造成被保險人在就醫(yī)時濫用檢查、藥品、治療或延緩出院等，造成浪費醫(yī)療資源。
讓被保險人自費一部分，那么被保險人考慮到自己的需求承擔(dān)部分醫(yī)療費，也會根據(jù)實際的情況醫(yī)治。這樣，既保障了保險人的經(jīng)濟利益，又促進了被保險人對醫(yī)療費用的節(jié)約。
那么是不是買了5000元的意外醫(yī)療保險額度，在減去免賠比例后，就無法賠滿5000元呢?梁世寧表示，在一定情況下也能賠滿5000元。
“實際賠付是按照保險合同的約定進行計算的?！彼f。例如本文開頭提到的宋先生，他購買的保險條款約定：符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額之后，保險公司在意外醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，根據(jù)其實際支出的醫(yī)療費用的80%給付保險金。
根據(jù)宋先生發(fā)生的醫(yī)療費用，計算公式如下：[4500-200（自費）-100（免賠額）]×80%=3360元。宋先生只能拿到3360元，自付1140元。
陳先生去年10月以及宋先生購買了同樣一款保險。今年5月份，陳先生工作時被機器壓傷右手入院治療，共發(fā)生醫(yī)療費用12000元，其中自費部分：650元，經(jīng)初審，屬于保險責(zé)任，給付保險金5000元。
按照陳先生發(fā)生的醫(yī)療費用，計算公式如下：[12000-650（自費）-100（免賠額）]×80%=9000，大于5000元，當(dāng)計算金額已經(jīng)超過保額，那么保險公司按保額給付。
參考社保報銷費用
被保險人理賠時還要注意一點：分清可賠付與非賠付的醫(yī)療項目。在上面的個案中，我們提到了自費費用，只有自費費用之外的費用保險公司才支付。
梁世寧告訴記者，保險公司目前的賠付是參照社保規(guī)定的，只有社保規(guī)定可以報銷的項目范圍，保險公司才給予賠付，社保規(guī)定之外的藥品和治療費用，是屬于自費部分，在理賠時要提前扣除。
被保險人出險后，盡量使用社?？蓤箐N范圍內(nèi)的藥品和治療方式，才有利于減輕個人的醫(yī)療負擔(dān)。不過這幾年由于社保醫(yī)保及農(nóng)村合作醫(yī)療的普及，許多市民也明白了社保藥品和自費藥品的區(qū)別，在出險后懂得使用更有利于自己的醫(yī)療手段。
他建議，被保險人出險后一定要保持冷靜，理性的處理一些相關(guān)的事項，應(yīng)當(dāng)及時報案，報案后理賠人員也會及時給予相應(yīng)的理賠指引，引導(dǎo)客戶更好地通過保險保障減輕自身經(jīng)濟負擔(dān)。
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